7. ATITUDINEA
Prin ea, în medicină se înţelege absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare,
deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. Deasemenea,
atitudinea reflectă şi poziţia pe care tinde bolnavul să o aibă în anumite suferinţe.
Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se
alimenta, de a efectua igiena personală.
Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări.
Atitudinile sau poziţiile forţate (impuse) – reprezintă diferite poziţii impuse de
anumite suferinţe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor
funcţii.
 Atitudine antalgică – reprezintă poziţia forţată de diverse dureri în evoluţia unor boli.
De ex. poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită
sau fracturi costale etc.
 Atitudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă) – apare la bolnavii cu
dispnee; decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă;
poziţia cu torace aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.
 Atitudini forţate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoş de puşcă,
culcat lateral, cu capul în extensie şi cu coapse şi gambe flectate; în tetanos
-opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap şi cîlcâi, ca un arc; în hernia
de disc lombar – poziţia corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin
contractura musculaturii paravertebrale unilateral.
8. TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE
Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său
general, în funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau
patologici.
Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a
bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în
corelaţie cu creşterea oaselor.
Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:
 Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal,
TBC, boli psihice.
 Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate din
transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA,
diabet zaharat etc.
 Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteoarticulare
şi musculare.
Din punct de vedere statural apar alte aspecte:
 Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din
copilărie
 Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită
reumatismală în cadrul RPA –lui
 Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism),
rahitism, etc.
 Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon
somatotrop în copilărie
 Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin
hipersecreţia hormonului somatotrop, începând din copilărie
 Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea
organelor genitale şi a activităţii sexuale
Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular subcutanat
şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat la nivelul
abdomenului şi prin raportul greutate - înălţime.
Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării sau
slăbirii excesive.
Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate
constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui bolnav şi
poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli toxico-infecţioase
grave, cancere, boli psihice, etc.
Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în
dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze,
deficienţe respiratorii, etc.
9. FIZIONOMIA ŞI FACIESUL
FIZIONOMIA
Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în corelaţie
cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome importante sau care
prezintă boli psihice cu stare depresivă. In acelaşi timp pacienţii pot exprima şi alte stări:
indiferenţă, oboseală, satisfacţie, fericire sau nelinişte.
FACIESUL
Faciesul reprezintă conformaţia feţei şi a capului şi poate avea o semnificaţie de
mare valoare semiologică în precizarea diagnosticului.
Aspecte importante ale feţei sunt:
Faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu şanţuri
nazo-labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit. Apare în afecţiuni grave cu atingere
peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforaţie.
Faciesul basedowian: este caracteristic afecţiunii de bază, boala Basedow, cu
exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie, inteligentă,
uneori clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă îngheţată.
Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată, palidă,
inexpresiv, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu amprentele dinţilor,
voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil, specifică hipotiroidismului.
Acest aspect este denumit facies buhăit.
Faciesul acromegalic: apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizar şi
apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi
mentonului (prognatism).
Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cu
cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide şi apare
în anemiile severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie, mai
ales la nivelul extremităţilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului şi menton. Apare la cei
cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei, mai ales la
cei cu forme grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galben - teroasă (icterică sau
subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii, carminate.
Apare la cei cu hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii adenoide şi
apare un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei superioare.
Concomitent apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului.
Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson.
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor
glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele roşie
violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei apare şi hirsutismul
(mustăţi şi barbă).
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu LED (lupus eritematos
diseminat) şi apare cu o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul nasului
şi obrajilor. Erupţia este eritematoasă cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute faciale,
inexpresiv, cu nas şi buze subţiri. A fost comparat cu o icoană bizantină.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în pneumonii,
bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este
paralizată şi determină asimetria feţei.
Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari
submandibulare.
10. MERSUL
Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru diagnostic, mai ales în
bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice sau în
suferinţele nervului sciatic.
Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu paşi
mici.
Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din RPA.
Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc în
timpul mersului.
Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva spinării,
tabes.
Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.
Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu
picioarele depărtate şi cu privirea în jos.
Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool, cu barbiturice, în sindroamele
cerebeloase.
Mersul adinamic – apare în miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale.
11. MIŞCĂRILE INVOLUNTARE
Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii
musculare nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli metabolice.
Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa
muşchilor, fiind determinate de intoxicaţii endogene (insuficienţa hepatică, insuficienţa
renală decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene.
Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai
ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în
hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în
plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai frecvente la
nivelul capului şi membrelor superioare. In encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică
apar tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flappingtremor.
Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale nucleilor
bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară) .
Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de scurtă
durată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc.
Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele
pot fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc
mişcări violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-clonice.
Apar în epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet
pe creier sau în intoxicaţii exogene.
Contractura permanentă – apare în tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale,
isterie.
12. EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR
CULOAREA TEGUMENTELOR
Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în caz
de reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în anemii.
In anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie.
In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de
anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică.
In anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu
copt.
In leucemii cronice şi insuficienţa renală cronică decompensată – apare o culoare gripământie.
In endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte.
Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată
sau generalizată.
Roşeaţa – apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii de
oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie)
Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la
cei cu distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei(bufeuri), la etanolici, în
intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.
Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi apare
din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.
Cianoza poate fi adevărată sau falsă.
Cianoza adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în
capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de
anumiţi factori:
- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului
cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul
unghial).
- pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai
bine la palme sau mucoasa conjunctivală
- asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul
- concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la
cei cu anemie
Cianoza falsă apare în următoarele situaţii:
- intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albăstruie cu tentă carminată
- policitemia vera când cianoza are aspect roşu-vineţiu
- methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen,
benzen etc)
- argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastrăcenuşie
In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai
ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată.
Din punct de vedere fiziopatologic şi clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală şi
periferică.
a. Cianoza centrală – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu
oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hb. reduse în sângele arterial peste
valoarea limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât
tegumentele cât şi mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, fiind numită cianoza caldă. Ea
se intensifică la efort iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără
roşeaţă intermediară.
Cauzele cianozei de tip central sunt:
1. Cauze respiratorii - în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul
normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul
plămânilor:
- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive,
bronhopneumonii, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive,
pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic, etc.
- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale,
tumori care comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA,
valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii
creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la
nivel alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc
ca în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată
viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă
capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza
lipseşte iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stângă. Cianoza apare mai târziu
când se inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In
cardiopatiile congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul
veno-arterial aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen. Aşa
apare cianoza din tetralogia Fallot, defectul septal combinat cu obstrucţie la nivelul
circulaţiei pulmonare, etc.
- persistenţa canalului arterial cu hipertensiune pulmonară asociată, când apare o
cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare.
- fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii cu şunt veno-arterial după
anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.
3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care
apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.
b.Cianoza periferică – este determinată de o vasoconstricţie urmată de încetinirea
vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută a
oxigenului de către ţesuturi din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei
doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau
vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă.
Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.
Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă
congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai
pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă,
apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când
mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de
dilatarea plexurilor venoase subpapilare. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea
din obstrucţiile venoase localizate.
Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este
strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare
cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a
toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase
mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de
alte modificări, căldură, arsuri, etc.
Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi
hipermelanozele.
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic.
Din acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi
şi vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea
lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a glandelor
suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun
roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub
formă de pistrui şi au caracter familial şi constituţional.
Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de
impregnarea acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea
normală de 1mg la 100 ml sânge).
Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din
hemoglobină), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul
prin obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).
Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism
(depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficienţa renală cronică (prin retenţia cromogenilor
urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind considerată în acest caz
pseudoicterică).
LEZIUNILE CUTANATE
Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca
rujeola, rubeoola, febra tifoidă.
Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă;
apare în scarlatină, urticarie.
Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă
ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.
Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care
apare în varicelă, zona zoster, herpes.
Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.
Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în
evoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul
eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros.
Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.
Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul.
Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul.
Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate
suprainfecta devenind fetidă.
Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a
abdomenului (sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea
rapidă şi accentuată a pacientului.
LEZIUNI VASCULARE LA NIVERLUL PIELII
Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau
ovală ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm ce apar după
lovituri.
Cele două leziuni apar mai ales în tulburări de coagulare prin diferite mecanisme.
Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în
hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.
EXAMENUL PĂRULUI
Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată, difuz (postchimioterapie sau
iradiere) sau circumscris (peladă).
Alopecia este căderea părului de pe cap, din rădăcina sa.
Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin
pilozitate. Poate fi congenitală sau dodândită (simpatectomii, porfirie).
Hirsutismul reprezintă apariţia virilismului (creşterea părului în zone tipic
masculine: barbă, mustăţi, pubian inversat). Se poate asocia şi cu alte semne: îngroşarea
vocii, comportament psihic masculin. Poate fi primar sau dobândit (prin castrare, la
menopauză, în tumori virilizante ovariene sau suprarenaliene, după anumite terapii
prelungite cu androgeni, spironolactonă, anticoncepţionale, paraneoplazic).
Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea
părului.
EXAMENUL UNGHIILOR
Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor.
Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor.
Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul degetelor
hipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şi aspectul
unghiei de sticlă de ceasornic, dând aspect general al degetelor" în băţ de toboşar." Aspectul
apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm, bronşiectazie, abces pulmonar, empiem,
fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-cardiopatii congenitale, endocardita infecţioasă,
insuficienţa cardiacă), boli digestive (ciroză hepatică, polipoză intestinală, rectocolită
ulcero-hemoragică), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
13. EXAMENUL ŢESUTULUI CELULAR SUBCUTANAT
ŞI AL SISTEMULUI MUSCULAR
Ţesutul celular subcutanat poate fi examinat din mai multe puncte de vedere: al
hipodermului, al spaţiului interstiţial cu valoare în metabolismul hidroelectrolitic şi al
conţinutului în grăsime şi adipocite, constituind rezerva energetică a organismului.
In primul caz se pot observa procese patologice comune pentru derm şi hipoderm
(tumorete); în al doilea caz se observă prezenţa edemelor (care vor fi prezentate mai târziu)
iar în al treilea, se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului cutanat
pe abdomen sau pe braţ, prezenţa ţesutului adipos, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a
pacientului. Tot aici se pot descrie prezenţa lipoamelor, unice sau circumscrise, nedureroase
sau a lipomatozei dureroase, Dercum, a lipodistrofiilor insulinice sau de altă natură, a
celulitei.
Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel
dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie (la sportivi); hipotrofie (în amiotrofii
miogene, în poliomielită, miopatii); hipertonie (în contracţii antalgice din lumbago,
meningită); hipotonie musculară (în pareze şi paralizii) sau aspect normal.
14. SISTEMUL GANGLIONAR
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizaţi: occipital, retroauricular, axilar,
epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu.
Prin inspecţie, ganglionii se pot observa în caz de adenopatii importante în locuri
precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală
continuând apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere:
localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea şi
starea tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizaţi sau
generalizaţi, confluenţi, mobili sau fixaţi, de diverse mărimi şi forme (rotunzi, ovali,
neregulaţi), dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente
nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare. Aceste
modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioase acute sau cronice, boli ale sângelui şi
organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina
metastaze ganglionare localizate sau generalizate.
15. SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR
Examenul obiectiv al oaselor
Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi crepitaţii
osoase.
Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin
proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism,
osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaţiilor
Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea articulaţiilor precum şi
la ţesuturile periarticulare.
Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul
artritelor acute (inflamaţii articulare).
Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană
la mişcare şi limitarea mobilităţii articulare. Apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse
semnificative pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut,
poliartrita reumatoidă, artrite reactive, lupus eritematos sistemic).
Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată şi de acumulare de lichid în cavitatea
articulară, în special la articulaţiile mari, mai ales la genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic
prin semnul denumit şocul rotulian.
Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în
jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută.
Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin
mişcările active sau pasive efectuate de pacient.
Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau
în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic). Mobilitatea articulară se
evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor, bolile articulare determinând
reducerea sau dispariţia mobilităţii unei articulaţii, fie din cauza durerilor, fie din cauza
anchilozei sau semianchilozei articulare.
La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare ce
pot apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea
articulaţiilor.
16. EXAMINAREA REFLEXELOR
Reflexul neurologic depinde de arcul care se formează din calea eferentă care pleacă
de la receptorul stimulat şi calea aferentă care activează efectorul precum şi comunicarea
dintre aceste componente. Răspunsul reflex depinde parţial de forţa cu care se produce
stimulul. Datorită faptului că răspunsul reflex la un stimul este involuntar, modificarea lui
semnifică un semn obiectiv al funcţiei neuronale.
Reflexele pot fi diminuate sau absente.
Dacă reflexele sunt diminuate bilateral, simetric trebuie căutată cauza la nivelul
joncţiunii neuro-motorie a nervului periferic sau la nivel medular. Pentru demonstrarea
reflexelor este necesară o manevră de întărire.
Ex: reflexul rotulian - se solicită pacientului să-şi prindă degetele de la o mână cu
cele de la cealaltă mână şi să tragă puternic, timp în care medicul examinează rapid reflexul
rotulian.
Leziunile musculare determină tardiv diminuarea reflexelor pe când cele care
afectează nervii periferici, mai precoce.
Leziunile medulare determină întreruperea arcului reflex şi deci abolirea reflexelor.
Afectarea joncţiunii neuro-musculare afectează doar ocazional reflexele.
Examinarea corectă a reflexelor se face în poziţie relaxată a pacientului cu ajutorul
ciocanului de reflexe care percută tendonul corespunzător masei musculare.
Reflexele osteo-tendinoase
1. Reflexul bicipital – se execută pe braţul pacientului care este uşor flectat, cu palma în
jos, iar medicul îşi plasează policele sau indexul la nivelul bicepsului, executând
percuţia cu ciocănelul. Se urmăreşte flexia cotului şi contracţia bicepsului.
Modificarea reflexului poate fi determinată de o afectare la nivel medular la C5-C6.
2. Refexul tricipital – se flectează antebraţul pacientului în unghi de 90% cu faţa
palmară a mâinii orientată spre trunchi şi se percută tendonul tricepsului imediat
deasupra articulaţiei cotului; se urmăreşte contracţia tricepsului şi extensia
antebraţului pe braţ. Apar modificări ale reflexului în atingeri ale coloanei la nivel
C6, C7 şi C8.
3. Reflexul brahio-radial – pacientul fiind în clinostatism se pune mâna pe abdomen sau
se sprijină pe coapse cu faţa palmară în jos. Medicul percută radiusul la 1,5-3 cm. de
articulaţia radio-carpiană şi se urmăreşte flexia şi mişcarea de supinaţie a mâinii.
Apar modificări prin atingerea coloanei la nivel C5- C6.
4. Reflexul rotulian – pacientul fiind în decubit dorsal cu genunchii uşor flectaţi,
medicul susţine ambele membre la nivelul spaţiului popliteu ţi percută tendonul
rotulei imediat dedesupt. Dacă pacientul stă pe scaun se face aceeaşi manevră.
Normal se produce contracţia cvadricepsului şi extensia gambei pe coapse. Apar
tulburări în caz de afectare la nivel de coloană lombară, L2, L3, L4.
5. Reflexul achilian – se poate efectua în 2 moduri. Cu pacient culcat în decubit, se
pune membrul de examinat flectat pe genunchi rotat exterior, cu piciorul flectat pe
gambă la un unghi de 90%. sau cu pacient aşezat în genunchi pe un scaun sau pat cu
picioarele flectate la fel. Se percută tendonul lui Achile şi normal se produce flexia
plantară din articulaţia tibio-tarsiană. Apar modificări în caz de afectarea coloanei la
nivel S1, S2.
6. Reflexele abdominale – se efectuează cu un beţişor învelit în vată atingând
abdomenul deasupra şi dedesupt de ombilic, simetric, urmărind contracţia
musculaturii. Pot apărea modificări, în sensul abolirii lor în caz de afectarea
neuronilor motori centrali sau periferici (T8, T9, T10 şi T10, T11, T12).
7. Reflexul plantar – se trasează cu o cheie o linie curbă pe faţa plantară a piciorului, de
la călcâi spre haluce. Normal se produce flexia halucelui. In caz de leziuni ale
neuronului central, în come sau după crize comiţiale, apare extensia halucelui şi
desfacerea degetelor în evantai, semn numit Babinski.
Dacă reflexele sunt hiperreactive se controlează şi prezenţa clonusului gleznei.
Acesta se execută susţinând genunchiul în poziţie parţial flectată cu o mână, în timp ce cu
cealaltă mână se execută mişcări de flexie dorsală şi plantară a piciorului pentru relaxarea
pacientului, urmate imediat de dorsoflexia rapidă, menţinând piciorul în această poziţie.
Clonusul este reprezentat de oscilaţiile între flexia dorsală şi plantară.
17. TEMPERATURA CORPULUI
Temperatura normală este rezultatul echilibrului dintre procesele de termoreglare cu
centrul în hipotalamus.Se măsoară cu termometrul cu mercur, de obicei axilar. La copii se
preferă utilizarea cavităţii bucale sau rectale. Temperatura normală este între 36-37 o C, cu
valori mai scăzute dimineaţa. Foaia de temperatură conţine o fişă specială cu valorile luate
zilnic de 2 ori, dimineaţa şi seara. Unirea valorilor prin linii determină curba termică.
Analiza febrei impune aprecierea tipului de debut, adică brusc sau lent, durata ei şi
modul de revenire la normal, adică defervescenţa, care poate fi tot bruscă (criză) sau în liză
(lent).
Debutul acut al febrei apare în boli infecţioase acute (scarlatină, pneumonie, gripă)
iar cel treptat apare în endocardită lentă, neoplazii, TBC.
Scăderea febrei în criză apare în pneumonia bacteriană, boli infecţioase tratate cu
antibiotice iar în liză apare în septicemii, scarlatină.
Modificările temperaturii
Starea subfebrilă – oscilaţii ale temperaturii în jurul valorii de 370 C cu diferenţe
mici de 0,4-0,60C, între minimă şi maximă.
Apare în: TBC, infecţii de focar, anexite, infecţii urinare şi respiratorii cronice,
colagenoze, hipertiroidism etc