Capitolul II FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document
medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.
FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului,
diagnostic de internare, la 72 ore şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele
de la externare.
FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă
pacientul sau familia.
FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru
investigaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.
FO cuprinde cinci părţi:
 Partea I - datele personale ale pacientului
 Partea a II-a – anamneza
 Partea a III-a – examenul obiectiv la internare
 Partea a IV-a – foaia de evoluţie şi tratament
 Partea aV-a – epicriza
Partea I – datele personale ale pacientului – cuprind date de identificare ale
pacientului: nume, vârsta, sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de
muncă şi ocupaţia, data şi ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.
Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.
- în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola,
varicela, tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc
- în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul
poliarticular acut,glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută
virală, tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate
- adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie
(stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitalehipertensiunea
arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal;
boli câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer,
colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi
cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne,
cancer etc
- vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral,
accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere
cu diferite localizări, infarctul miocardic, boala Alzheimer
Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi
femei, determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai
crescută la unii sau la alţii.
Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză,
precum şi boli specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi
corp uterin.
Mai frecvent apar: stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele,
infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat, poliartrita
reumatoidă, cancerul mamar etc
Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita,
adenomul şi cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile
Mai frecvent apar: stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul
pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar,
spondilita anchilozantă, trombangeita obliterantă etc
Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice
cu patologii specifice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut
scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş);
Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în
zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS).
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta
Dunării şi frecvent în Grecia.
Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel,
actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii.
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în
ţări din Asia şi Africa.
Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli
profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria
morăritului – boli pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.
Partea a II-a
ANAMNEZA
Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:
Ana – înapoi, din nou
Mnesis – memorie
Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai
ales de modul de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză
corectă conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru
tratamentul de urgenţă cum ar fi infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare,
ulcerul perforat, apendicita acută etc.
Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor
sunt definitorii în orientarea spre diagnostic.
MOTIVELE INTERNĂRII
Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza
pacientul dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea
medicului în termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere
că pacientul poate avea o asociere de boli.
Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală
cardiacă; tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri
lombare, frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară.
ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în
familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte
anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui,
guta, diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc.
Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA
esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,
schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.
Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă, în vederea depistării unor boli
transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi,
alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.
ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE
Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii
de locuit).
Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei.
Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte
precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile
feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările
ei care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice,
cancerul mamar sau uterin etc.
La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările
apărute.
ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE
Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul
internării, mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări
în timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA
cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la
nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, renale, endocrine, neurologice.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare
injectabile, transfuzii în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.
CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de
risc pentru apariţia şi agravarea unor boli.
Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin
condiţiile pe care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina
apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De
asemenea praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic.
Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In
copilărie o alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia
copiilor subnutriţi, cu rahitism sau disproteinemii.
Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate
determina apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor
secundare lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli
osteo-articulare.
Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi,
fumat, alcool, pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor
cronice, enterocolitelor.
Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot
determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastrointestinale,
cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens).
Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui
inferior prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi
apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii. Bronşitele
cronice, astmul bronşic duc în timp la apariţia altor boli, de tipul cordului pulmonar cronic şi
a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de
consumul de somnifere, de droguri(morfină, halucinogene, amfetamine,etc),
anticoncepţionale, antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot
constitui cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.
CONDIŢIILE DE MUNCĂ
Uneori, în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze
morbide pentru unele boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală, medicina
muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu factori nocivi
sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a diluanţilor, etc.
Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.
ISTORICUL BOLII
Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de
debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale
apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un
inconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând
durerea iar alţii exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea,
iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere.
Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni
medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului
pentru terapie.
Partea a III-a
EXAMENUL OBIECTIV
Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienţa medicului pentru a decela
toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul anamnezei efectuate
în prealabil.
Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecţie, palpare, percuţie şi
ascultaţie.
INSPECŢIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa
corpului şi în cavităţile accesibile.
Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă
îndeajuns."
Inspecţia se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina
naturală şi va ţine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului,
dacă se explică necesitatea examenului.
Inspecţia se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele
superioare, abdomen şi membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul în poziţie statică şi apoi în mişcare.
PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de
boală şi se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările
decelate vor fi descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului,
mărimea, forma, conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şi mobilitatea
lor.
PERCUŢIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări
patologice. Ea constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei cercetate, în scopul explorării
zonelor subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii
drepte care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, aplicată pe suprafaţa
zonei cercetate.
Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime,
- profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm.
La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice,
depinzând de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată.
Sunetul mat (matitatea) este dat de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut
aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o
colecţie de lichid sau o tumoră.
Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de
conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un
conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic)
sau în cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată
de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul
pulmonar.
Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea
conţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate
mică).
ASCULTAŢIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la
nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul
pacientului. Ascultaţia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.
Prin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea
cordului, de mişcările intestinale.
METODE INSTRUMENTALE
Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul,
termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul,
speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi
centimetrice, etc.
EXAMENUL OBIECTIV GENERAL
Se efectuează cu ajutorul inspecţiei, palpării, după anamneză şi completate cu
ajutorul unor mijloace instrumentale simple.
1. STAREA PSIHICĂ
Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se
poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi
revelatoare pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.
2. TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ
Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu. Aceste
tulburări pot fi foarte complexe.
Somnolenţa (torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei
este febril sau surmenat.
Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în
stări grave, în intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc.
Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială
evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în
encefalopatii sau în stări toxice grave.
Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite:
- lipotimia sau leşinul
- sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei
- coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care
apare în situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa
renală în stadiul de uremie, insuficienţa hepatică, etc.
3. TULBURĂRI DE MEMORIE
Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicaţii grave, la
astenici sau surmenaţi.
Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de
traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.
4. TULBURĂRI DE GÂNDIRE
Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive.
Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate
debarasa, deşi este conştient că situaţia nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii
severe psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în
intoxicaţii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţii grave.
5. TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE
Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar
sunt percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii
grave, infecţii severe sau în boli psihice.
6. TULBURĂRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau
anxietate (teamă fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj,
toxicomanii etc